Prostatite

Nomenclature

Le terme prostatite désigne au sens strict une inflammation histologique (microscopique) du tissu de la prostate, bien qu'historiquement, le terme ait été utilisé de façon vague comme une rubrique pour décrire un ensemble de conditions très différentes. Pour tenter d'y remédier, le NIH a mis au point un nouveau système de classification en 1999.

Classification

Selon la classification de l'Institut national de la santé (NIH) de 1999, il existe quatre catégories de prostatite :

• Catégorie I : Prostatite aiguë (bactérienne)
• Catégorie II : Prostatite bactérienne chronique
• Catégorie III : prostatite chronique / syndrome de douleur pelvienne chronique (CP/CPPS), myoneuropathie pelvienne

Les subdivisions de IIIa (inflammatoire) et IIIb (non inflammatoire) existent sur la base des niveaux de cellules de pus dans les sécrétions prostatiques exprimées, mais ces sous-catégories sont d'une utilité clinique limitée

• Catégorie IV : Prostatite inflammatoire asymptomatique

Catégorie I : Prostatite aiguë (bactérienne)

Signes et symptômes

Les hommes atteints de cette maladie ont souvent des frissons, de la fièvre, des douleurs dans le bas du dos et dans la région génitale, une fréquence et une urgence urinaires souvent la nuit, une miction brûlante ou douloureuse, des douleurs corporelles et une infection manifeste des voies urinaires, comme en témoignent les globules blancs et les bactéries dans l'urine. Il peut y avoir un écoulement du pénis.

Diagnostic

La prostatite aiguë est relativement facile à diagnostiquer en raison de ses symptômes qui suggèrent une infection. Les bactéries les plus courantes sont E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia et Staphylococcus aureus. Il peut s'agir d'une urgence médicale chez certains patients et une hospitalisation avec des antibiotiques par voie intraveineuse peut être nécessaire. Un hémogramme complet révèle une augmentation des globules blancs. La septicémie due à une prostatite est très rare, mais elle peut survenir chez des patients immunodéprimés ; une forte fièvre et un malaise provoquent généralement des hémocultures, qui sont souvent positives en cas de septicémie.

Traitement

Les antibiotiques sont le traitement de première ligne de la prostatite aiguë (Cat. I). Les antibiotiques résolvent généralement les infections de prostatite aiguë en très peu de temps. Il convient d'utiliser des antibiotiques appropriés, en fonction du microbe qui provoque l'infection. Certains antibiotiques ont une très mauvaise pénétration de la capsule prostatique, d'autres, comme la ciprofloxacine, le cotrimoxazole et les tétracyclines pénètrent bien. Les patients gravement malades peuvent devoir être hospitalisés, tandis que les patients non toxiques peuvent être traités à domicile grâce au repos au lit, aux analgésiques, aux ramollissants de selles et à l'hydratation.

Pronostic

Un rétablissement complet sans séquelles est habituel.

Catégorie II : Prostatite bactérienne chronique

Signes et symptômes

La prostatite bactérienne chronique est une affection relativement rare (<5% des patients souffrant de LUTS non liés à l'HBP) qui se présente généralement sous la forme d'une infection urinaire intermittente et qui est définie comme une infection urinaire récurrente chez l'homme provenant d'une infection chronique de la prostate. Le Dr Weidner, professeur de médecine au département d'urologie de l'université de Giessen, a déclaré "Dans des études portant sur 656 hommes, nous avons rarement trouvé des prostatites bactériennes chroniques. Il s'agit véritablement d'une maladie rare. La plupart d'entre eux étaient atteints de E-coli". Les symptômes peuvent être complètement absents jusqu'à ce qu'il y ait également une infection de la vessie, et le problème le plus gênant est généralement une cystite récurrente.

Diagnostic

Dans la prostatite bactérienne chronique, il y a des bactéries dans la prostate mais généralement aucun symptôme. L'infection de la prostate est diagnostiquée par la culture d'urine ainsi que de liquide prostatique (sécrétions prostatiques exprimées ou SPE) qui sont obtenues par le médecin en faisant un examen rectal et en exerçant une pression sur la prostate. Si aucun liquide n'est récupéré après ce massage prostatique, l'urine post-massage doit également contenir des bactéries prostatiques. Les niveaux d'antigènes spécifiques de la prostate peuvent être élevés, bien qu'il n'y ait pas de malignité.

Traitement

Le traitement nécessite des cures prolongées (4 à 8 semaines) d'antibiotiques qui pénètrent bien dans la prostate (β-lactams et nitrofurantoïne sont inefficaces). Il s'agit notamment des quinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine), des sulfas (Bactrim, Septra) et des macrolides (érythromycine, clarithromycine). Les infections persistantes peuvent être soulagées chez 80 % des patients par l'utilisation d'alpha-bloquants (tamsulosine (Flomax), alfuzosine) ou par une antibiothérapie à faible dose et à long terme. Les infections récurrentes peuvent être causées par une miction inefficace (hypertrophie bénigne de la prostate, vessie neurogène), des calculs prostatiques ou une anomalie structurelle qui agit comme un réservoir pour l'infection.

L'ajout du massage de la prostate à des cures d'antibiotiques a été précédemment proposé comme étant bénéfique. Elle n'est cependant pas sans risque et des essais plus récents n'ont pas montré qu'elle améliorait les résultats par rapport aux antibiotiques seuls.

Pronostic

Au fil du temps, le taux de rechute est élevé, dépassant les 50 %.

Catégorie III : CP/CPPS, myoneuropathie pelvienne

Signes et symptômes

Dans le cas du syndrome de prostatite chronique et de douleur pelvienne chronique (CP/CPPS), la douleur pelvienne de cause inconnue, qui dure plus de 6 mois, est le symptôme principal. Les symptômes peuvent s'aggraver et s'atténuer. La douleur peut aller d'un léger inconfort à une douleur débilitante. La douleur peut irradier vers le dos et le rectum, ce qui rend la position assise difficile. Dysurie, arthralgie, myalgie, fatigue inexpliquée, douleurs abdominales, sensation de brûlure constante dans le pénis et fréquence peuvent être présentes. Des mictions fréquentes et une urgence accrue peuvent suggérer une cystite interstitielle (inflammation centrée sur la vessie plutôt que sur la prostate). L'éjaculation peut être douloureuse, car la prostate se contracte pendant l'émission du sperme, bien que la douleur post-éjaculatoire à médiation nerveuse et musculaire soit plus fréquente, et constitue un signe classique de CP/CPPS. Certains patients signalent une baisse de libido, un dysfonctionnement sexuel et des difficultés érectiles. La douleur après l'éjaculation est une plainte très spécifique qui distingue la CP/CPPS des hommes atteints d'HBP ou des hommes normaux.

Théories de l'étiologie

Les théories sur lesquelles repose la maladie comprennent l'auto-immunité, pour laquelle il existe peu de preuves, l'inflammation neurogène et le syndrome de douleur myofasciale. Dans ces deux dernières catégories, la dysrégulation du système nerveux local due à des expériences traumatisantes passées ou à une disposition anxieuse et la tension pelvienne chronique bien qu'inconsciente entraînent une inflammation qui est médiée par des substances libérées par les cellules nerveuses (comme la substance P). La prostate (et d'autres zones du tractus génito-urinaire : vessie, urètre, testicules) peut devenir enflammée par l'action des nerfs pelviens chroniquement activés sur les mastocytes à l'extrémité des voies nerveuses. Une inflammation génito-urinaire similaire induite par le stress a été démontrée expérimentalement chez d'autres mammifères.

Le Dr Anthony Schaeffer, chercheur sur la prostatite, a déclaré dans un éditorial du Journal of Urology en 2003 que "Il est bien connu que même si des bactéries pathogènes sont présentes dans la prostate, comme chez les hommes souffrant d'une prostatite bactérienne chronique établie, elles ne provoquent pas de douleurs pelviennes chroniques, à moins qu'une infection aiguë des voies urinaires ne se développe. Prises ensemble, ces données suggèrent que les bactéries n'ont pas de rôle significatif dans le développement du syndrome de douleur pelvienne chronique. L'observation clinique selon laquelle la thérapie antimicrobienne réduit la symptomatologie chez les hommes atteints du syndrome de douleur pelvienne chronique est testée dans une étude contrôlée en double aveugle par le NIH. Comme les antimicrobiens peuvent avoir une activité anti-inflammatoire, il est possible que ces médicaments soient bénéfiques pour le patient en réduisant l'inflammation plutôt qu'en éradiquant les bactéries".

Un an après avoir fait cette déclaration, le Dr Schaeffer et ses collègues ont publié des études montrant que les antibiotiques sont essentiellement inutiles pour la CP/CPPS.

La théorie de l'infection bactérienne qui a longtemps prévalu dans ce domaine s'est à nouveau révélée sans importance dans une autre étude réalisée en 2003 par l'équipe de l'université de Washington dirigée par le Dr Lee et le professeur Richard Berger. L'étude a révélé qu'un tiers des hommes normaux et des patients présentaient un nombre égal de bactéries similaires colonisant leur prothèse.

Depuis la publication de ces études, l'attention s'est déplacée de l'infection vers les étiologies neuromusculaires et psychologiques de la prostatite chronique (CP/CPPS).

• Rôle possible des bactéries non cultivables dans la CPPS : Certaines questions ont été soulevées concernant le rôle des organismes non cultivables/ultra-fatigueux dans la prostatite. Bien qu'une équipe dirigée par Keith Jarvi ait rapporté l'isolement de bactéries inhabituelles lors de la réunion annuelle de l'Association américaine d'urologie en 2001, ce rapport n'a été publié dans aucune revue d'urologie, signe que l'article n'a pas résisté au processus d'examen par les pairs. Un article sur l'étude a été publié dans Urology Times, un bulletin d'information destiné aux urologues. Cependant, les études PCR minutieuses qui ont suivi n'ont pas réussi à reproduire ces résultats, et les chercheurs médicaux sont maintenant d'accord sur le fait que la CPPS n'est pas causée par une infection bactérienne active.
• La prostatite non bactérienne comme forme de cystite interstitielle (CI) : Certains chercheurs ont suggéré que la prostatite non bactérienne est une forme de cystite interstitielle. Une grande étude multicentrique prospective, randomisée et contrôlée a montré qu'Elmiron était légèrement meilleur que le placebo pour traiter les symptômes de la prostatite chronique. D'autres thérapies plus efficaces qu'Elmiron dans le traitement de la cystite interstitielle, comme la quercétine et Elavil (amitriptyline), peuvent aider à traiter la prostatite chronique.

Diagnostic

Il n'existe pas de tests diagnostiques définitifs pour la CP/CPPS. C'est un trouble mal compris, même s'il représente 90 à 95 % des diagnostics de prostatite. On la retrouve chez les hommes de tout âge, avec un pic d'apparition au début de la trentaine. La CP/CPPS peut être inflammatoire (catégorie IIIa) ou non inflammatoire (catégorie IIIb). Dans la forme inflammatoire, l'urine, le sperme et les autres liquides de la prostate contiennent des cellules de pus (globules blancs morts ou GB), alors que dans la forme non inflammatoire, aucune cellule de pus n'est présente. Des études récentes ont remis en question la distinction entre les catégories IIIa et IIIb, car les deux catégories montrent des signes d'inflammation si les cellules de pus sont ignorées et si d'autres signes plus subtils d'inflammation, comme les cytokines, sont mesurés. En 2006, des chercheurs chinois ont découvert que les hommes des catégories IIIa et IIIb avaient tous deux des niveaux significativement et pareillement élevés de cytokine anti-inflammatoire TGFß1 et de cytokine pro-inflammatoire IFN-γ dans leurs sécrétions prostatiques exprimées par rapport aux témoins ; la mesure de ces cytokines pourrait donc être utilisée pour diagnostiquer une prostatite de catégorie III.

Les hommes normaux ont un peu plus de bactéries dans leur sperme que les hommes atteints de prostatite chronique ou de myoneuropathie pelvienne. Le test traditionnel de Stamey à 4 verres n'est pas valable pour le diagnostic de ce trouble, et l'inflammation ne peut être localisée dans une zone particulière du tractus GU inférieur.

Les hommes atteints de CP/CPPS sont plus susceptibles que la population générale de souffrir du syndrome de fatigue chronique (CFS) et du syndrome du côlon irritable (IBS). Les niveaux d'antigènes spécifiques de la prostate peuvent être élevés, bien qu'il n'y ait pas de malignité.

Parmi les tests expérimentaux qui pourraient être utiles à l'avenir figurent les tests permettant de mesurer les niveaux de cytokines dans le sperme et le liquide prostatique. Diverses études ont montré une augmentation des marqueurs de l'inflammation tels que des niveaux élevés de cytokines, de myéloperoxydase et de chimiokines.

Traitement

Thérapie physique et psychologique

Pour la prostatite chronique non bactérienne (Cat III), également connue sous le nom de myoneuropathie pelvienne ou CP/CPPS, qui touche la majorité des hommes chez qui on diagnostique une "prostatite", un traitement appelé "protocole de Stanford", mis au point par le professeur d'urologie Rodney Anderson et le psychologue David Wise en 1996, a récemment été publié. Il s'agit d'une combinaison de médicaments (utilisant des antidépresseurs tricycliques et des benzodiazépines), de thérapie psychologique (relaxation paradoxale, une avancée et une adaptation, spécifiquement pour les douleurs pelviennes, d'un type de technique de relaxation progressive développée par Edmund Jacobson au début du 20ème siècle), et de thérapie physique (thérapie de libération des points trigger sur le plancher pelvien et les muscles abdominaux, et aussi des exercices de type "yoga" dans le but de détendre le plancher pelvien et les muscles abdominaux). Bien que ces études soient encourageantes, la preuve définitive de leur efficacité nécessiterait une étude randomisée, faussement contrôlée et en aveugle, ce qui n'est pas aussi facile à faire avec la thérapie physique qu'avec la thérapie médicamenteuse.

Chat. III peut n'avoir aucun autre déclencheur initial que l'anxiété, souvent avec un élément de trouble obsessionnel compulsif ou un autre problème du spectre de l'anxiété. La théorie veut que la région pelvienne soit sensibilisée, ce qui entraîne une boucle de tension musculaire et une rétroaction neurologique accrue (enroulement neural). Les protocoles actuels se concentrent principalement sur des étirements pour relâcher les muscles trop tendus dans la région pelvienne ou anale (communément appelés points gâchettes), sur la thérapie physique de la région et sur la thérapie de relaxation progressive pour réduire le stress causal. La thérapie physique par biofeedback pour réapprendre à contrôler les muscles du plancher pelvien peut être utile.

L'exercice aérobique peut aider les personnes qui ne souffrent pas également du syndrome de fatigue chronique (SFC) ou dont les symptômes ne sont pas exacerbés par l'exercice.

Les allergies alimentaires

Des preuves anecdotiques suggèrent que les allergies et intolérances alimentaires peuvent jouer un rôle dans l'exacerbation de la CP/CPPS, peut-être par le biais de mécanismes à médiation par les mastocytes. Plus précisément, les patients souffrant d'intolérance au gluten ou de maladie cœliaque signalent de graves poussées de symptômes après une ingestion prolongée de gluten. Les patients peuvent donc trouver qu'un régime d'exclusion peut aider à atténuer les symptômes en identifiant les aliments problématiques. Les études dans ce domaine font défaut.

Traitement pharmacologique

Il existe une liste substantielle de médicaments utilisés pour traiter ce trouble.

Les alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine) sont modérément utiles pour de nombreux hommes atteints de CPPS ; la durée du traitement doit être d'au moins 3 mois.

La quercétine s'est révélée efficace dans un essai randomisé et contrôlé par placebo dans la prostatite chronique en utilisant 500 mg deux fois par jour pendant 4 semaines. Des études ultérieures ont montré que la quercétine, un inhibiteur des mastocytes, réduit l'inflammation et le stress oxydatif dans la prostate.

L'extrait de pollen (Cernilton)] s'est également révélé efficace dans des essais randomisés contrôlés par placebo.

Les thérapies couramment utilisées qui n'ont pas été correctement évaluées dans les essais cliniques sont la modification du régime alimentaire, la gabapentine et l'amitriptyline. Les thérapies qui se sont révélées inefficaces lors d'essais randomisés contrôlés par placebo/faux : levaquin (antibiotiques), alpha-bloquants pendant 6 semaines ou moins, ablation transurétrale de la prostate à l'aiguille (TUNA).

Au moins une étude suggère que la thérapie multimodale (visant simultanément différentes voies telles que l'inflammation et le dysfonctionnement neuromusculaire) est meilleure à long terme que la monothérapie.

Pronostic

Ces dernières années, le pronostic de la CP/CPPS s'est considérablement amélioré avec l'avènement du traitement multimodal, de la phytothérapie et des protocoles visant à calmer les nerfs pelviens par la libération des points trigger myofasciaux et le contrôle de l'anxiété.

Catégorie IV : Prostatite inflammatoire asymptomatique

Signes et symptômes

Ces patients n'ont pas d'antécédents de douleurs génito-urinaires, mais une leucocytose ou des bactéries ont été constatées lors de l'évaluation d'autres affections.

Diagnostic

Le diagnostic se fait par des tests de sperme, de SPE ou d'urine qui révèlent une inflammation en l'absence de symptômes.

Traitement

Aucun traitement n'est nécessaire. La pratique courante veut que les hommes souffrant d'infertilité et de prostatite de catégorie IV bénéficient d'un essai d'antibiotiques et/ou d'anti-inflammatoires, mais les preuves de leur efficacité sont faibles. Étant donné que des signes d'inflammation prostatique asymptomatique peuvent parfois être associés au cancer de la prostate, il est possible d'y remédier par des tests qui évaluent le rapport entre le PSA libre et le PSA total. Les résultats de ces tests ont été significativement différents pour le cancer de la prostate et la prostatite de catégorie IV dans une étude.

Pages connexes

• Myoneuropathie pelvienne
• Quercétine (médecine alternative - un flavonoïde qui a des propriétés anti-inflammatoires ; présente dans divers aliments)
• Points de déclenchement
• Saw Palmetto (médecine alternative - un petit palmier nord-américain, utilisé par les Indiens d'Amérique pour traiter divers problèmes urinaires et génitaux.
• Cystite interstitielle - les hommes atteints de CI peuvent avoir une prostatite, et vice versa.