Goutte (maladie)

La goutte peut se présenter de plusieurs façons, bien que la plus courante soit une crise récurrente d'arthrite inflammatoire intense (une articulation rouge, sensible, chaude et enflée). La douleur articulaire commence généralement en 2 à 4 heures et pendant la nuit. Les symptômes se manifestent la nuit en raison de la température corporelle plus basse à cette période.

Des niveaux élevés d'acide urique dans le sang sur une longue période (hyperuricémie) peuvent provoquer d'autres symptômes tels que des dépôts durs et indolores de cristaux d'acide urique connus sous le nom de tophi. Un tophi étendu peut entraîner une arthrite chronique due à l'érosion des os. Des niveaux élevés d'acide urique dans le sang peuvent également provoquer la formation de cristaux dans les reins. Cela provoque la formation de calculs suivie d'une néphropathie urinaire.

Un niveau très élevé et anormal d'acide urique dans le sang (hyperuricémie) est la cause fondamentale de la goutte. Le régime alimentaire et les gènes d'une personne sont deux des nombreuses causes possibles de ces taux élevés. Les niveaux peuvent également devenir élevés si le corps ne peut pas excréter suffisamment d'urate, les sels de l'acide urique.

Mode de vie

Les types et les quantités d'aliments que les gens consomment sont à l'origine d'environ 12 % des cas de goutte. La consommation d'alcool ou de boissons sucrées au fructose, ainsi que la consommation de viande et de fruits de mer peuvent provoquer cette maladie. Les blessures et les interventions chirurgicales peuvent également déclencher une crise de goutte. Des études récentes ont montré que certaines croyances sur les liens entre l'alimentation et la goutte n'étaient pas vraies. La consommation de légumes riches en purine (par exemple, les haricots, les pois, les lentilles et les épinards) en grande quantité ne contribue pas au développement de la goutte. Le café, la vitamine C et les produits laitiers, ainsi que la condition physique semblent diminuer le risque. Ces éléments réduisent l'insulinorésistance et peuvent réduire les cas de goutte.

Les causes héréditaires

Les facteurs héréditaires sont responsables à environ 60% de la variabilité du taux d'acide urique. Deux gènes appelés SLC2A9 et ABCG2 sont couramment associés à la goutte. Les variations de ces gènes peuvent presque doubler le risque de développer cette maladie.

Conditions médicales

La goutte se produit souvent avec d'autres problèmes médicaux. Le syndrome métabolique est associé à près de 75 % des cas de goutte. La goutte aggrave souvent ces autres problèmes ou les rend plus difficiles à traiter : polycythémie, empoisonnement au plomb, insuffisance rénale, anémie hémolytique, psoriasis et greffes d'organes solides. Les hommes ont trois fois plus de chances d'attraper la goutte lorsque l'indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 35. L'exposition fréquente au plomb et l'alcool contaminé par le plomb sont des facteurs de risque de la goutte car le plomb nuit à la fonction rénale.

La goutte est un trouble du métabolisme des purines, et se produit lorsque son métabolite final, l'acide urique, se cristallise sous forme d'urate monosodique. Le sang dépose les cristaux dans les articulations, sur les tendons et dans les tissus environnants. Ces cristaux déclenchent ensuite une réaction inflammatoire du système immunitaire local. L'uricase est nécessaire pour décomposer l'acide urique. Une perte évolutive d'uricase chez l'homme et les primates supérieurs a rendu cet état si courant.

Les facteurs qui provoquent l'accumulation d'acide urique dans le sang ne sont pas bien compris. Bien qu'il puisse se cristalliser à des niveaux normaux, il est plus probable qu'il le fasse lorsque les niveaux d'acide urique augmentent. Parmi les autres facteurs considérés comme importants dans le déclenchement d'un épisode aigu d'arthrite, citons les températures fraîches, les changements rapides des niveaux d'acide urique, l'acidose, l'hydratation articulaire et les matrixprotéines extracellulaires, telles que les protéoglycanes, les collagènes et le sulfate de chondroïtine. L'augmentation de la critique à basse température explique en partie pourquoi les articulations des pieds sont le plus souvent touchées. Des changements rapides de l'acide urique peuvent se produire en raison d'un certain nombre de facteurs, notamment les traumatismes, la chirurgie, la chimiothérapie, les diurétiques et l'arrêt ou le démarrage du médicament allopurinol.

La goutte peut être diagnostiquée et traitée sans investigations supplémentaires chez une personne atteinte d'hyperuricémie et de podagrahie classique. En cas de doute sur le diagnostic, une analyse du liquide synovial doit être effectuée. Les rayons X ne sont utiles que pour identifier la goutte chronique. Les rayons X ne sont pas utiles pour le traitement des crises de goutte aiguës.

Le liquide synovial

Le diagnostic définitif de la goutte est basé sur l'identification de cristaux d'urate monosodique (MSU) dans le liquide articulaire ou un tophus. Tous les échantillons de liquide synovial obtenus à partir d'articulations enflammées non diagnostiquées doivent être examinés pour détecter la présence de ces cristaux. Au microscope à lumière polarisée, les cristaux ont une forme d'aiguille et une forte biréfringence négative. Ce test est difficile à réaliser et nécessite souvent l'intervention d'un technicien qualifié. Le liquide doit également être examiné relativement rapidement après l'aspiration, car la température et le pH affectent leur solubilité.

Tests sanguins

L'hyperuricémie est une caractéristique classique de la goutte. La goutte survient près de la moitié du temps sans hyperuricémie et la plupart des personnes ayant un taux d'acide urique élevé ne développent jamais la goutte. L'utilité de la mesure des taux d'acide urique est limitée. L'hyperuricémie est définie comme un niveau d'urate dans le plasma supérieur à 420 μmol/L (7,0 mg/dL) chez les hommes et 360 μmol/L (6,0 mg/dL) chez les femmes. Les autres analyses sanguines couramment effectuées sont la numération des globules blancs, les électrolytes, la fonction rénale et la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR). En l'absence d'infection, le nombre de globules blancs et la vitesse de sédimentation des érythrocytes peuvent être élevés en raison de la goutte. Une numération des globules blancs atteignant 40,0×109/L (40 000/mm3) a été documentée chez des personnes souffrant de goutte.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic le plus important à écarter dans la goutte est l'arthrite septique (une infection de l'articulation). Il faut l'envisager chez les personnes qui présentent des signes d'infection ou chez celles dont l'état ne s'améliore pas avec le traitement. Une culture de coloration de Gram du liquide articulaire peut être effectuée pour étayer le diagnostic. Parmi les autres affections qui se présentent de la même manière, on peut citer la pseudogoutte et la polyarthrite rhumatoïde. Le tophi-gouttes, surtout lorsqu'il n'est pas dans une articulation, peut être confondu avec le carcinome basocellulaire ou d'autres cancers.

Tant les changements de mode de vie que les médicaments peuvent faire baisser le taux d'acide urique. Les choix alimentaires et de mode de vie qui sont efficaces comprennent la réduction de la consommation d'aliments tels que la viande et les fruits de mer, la consommation de vitamine C en quantité suffisante, la limitation de la consommation d'alcool et de fructose, et la prévention de l'obésité. Un régime hypocalorique chez les hommes obèses a permis de réduire les niveaux d'acide urique de 100 µmol/L (1,7 mg/dL) en moyenne. Un apport en vitamine C de 1 500 mg par jour diminue le risque de goutte de 45 %. La consommation de café, mais pas de thé, est associée à un risque plus faible de goutte. La goutte peut être secondaire à l'apnée du sommeil par la libération de purines des cellules privées d'oxygène. Le traitement de l'apnée du sommeil peut réduire la fréquence des crises de goutte.

Le premier objectif du traitement de la goutte est de réduire les symptômes d'une crise aiguë. Les crises répétées peuvent être évitées en utilisant différents médicaments qui réduisent le taux d'acide urique dans le sang. L'application de glace pendant 20 à 30 minutes plusieurs fois par jour diminue la douleur. Les options de traitement immédiat comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la colchicine et les stéroïdes. Les options de prévention comprennent l'allopurinol, le febuxostat et le probénécide. L'abaissement du taux d'acide urique peut guérir la maladie. Le traitement des comorbidités est également important.

AINS

Les AINS sont le traitement le plus courant de la goutte. Aucun type spécifique d'AINS n'est significativement plus ou moins efficace qu'un autre. Une amélioration peut être constatée dans les 4 heures. Le traitement est recommandé pendant une à deux semaines. Les AINS ne sont pas recommandés pour les personnes souffrant de certains autres problèmes de santé tels que les saignements d'estomac, d'oesophage ou d'intestin, l'insuffisance rénale ou cardiaque. Bien que l'indométhacine ait été historiquement l'AINS le plus utilisé, l'ibuprofène peut être préféré en raison de son absence d'effets secondaires. Un inhibiteur de la pompe à protons peut être administré aux personnes qui risquent de ressentir des effets secondaires gastriques.

Colchicine

La colchicine est un traitement alternatif pour les personnes qui ne peuvent pas tolérer les AINS. Ses effets secondaires, principalement des troubles gastro-intestinaux, limitent son utilisation. L'apparition de troubles gastro-intestinaux dépend de la dose. Le risque de ressentir cet effet secondaire peut être réduit en utilisant des doses plus faibles, mais néanmoins efficaces. La colchicine peut interagir avec d'autres médicaments couramment prescrits tels que l'atorvastatine et l'érythromycine.

Stéroïdes

Les glucocorticoïdes (également appelés stéroïdes) se sont avérés aussi efficaces que les AINS pour traiter la goutte. Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés s'il n'est pas possible d'utiliser des AINS. L'utilisation de glucocorticoïdes entraîne également une amélioration lorsqu'ils sont injectés dans l'articulation. Une infection articulaire doit être exclue si l'état s'aggrave.

Pegloticase

La pegloticase (Krystexxa) a été approuvée aux États-Unis pour traiter la goutte en 2010. Ce sera une option de traitement pour les 3 % de personnes qui sont intolérantes à d'autres médicaments. La pegloticase est administrée en perfusion intraveineuse toutes les deux semaines et il a été constaté qu'elle réduit les niveaux d'acide urique dans cette population.

Prophylaxie

Un certain nombre de médicaments sont utiles pour prévenir de nouveaux épisodes de goutte, notamment les inhibiteurs de la xanthine oxydase (dont l'allopurinol et le febuxostat), et les uricosuriques (dont le probénécide et la sulfinpyrazone). Ils ne sont généralement pas administrés avant une à deux semaines après la résolution d'une crise aiguë, car on craint que cela n'aggrave les symptômes de la crise. Ces médicaments sont souvent utilisés en association avec un AINS ou une colchicine pendant les 3 à 6 premiers mois. Ce traitement n'est pas recommandé avant qu'une personne n'ait subi deux crises de goutte, à moins qu'il n'existe des modifications articulaires destructrices, une tophi ou une néphropathie urinaire. Ce type de traitement est retardé jusqu'à ce moment car il n'est pas rentable de proposer ce traitement plus tôt. Les mesures d'abaissement du taux doivent être augmentées jusqu'à ce que les niveaux d'acide urique sérique soient inférieurs à 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dL). Ce traitement doit être poursuivi indéfiniment. Ces médicaments doivent être poursuivis même si la personne subit une crise de goutte pendant qu'elle prend le médicament.

Les médicaments uricosuriques sont préférés pour traiter la goutte s'il n'y a pas assez d'acide urique dans l'urine, ce qui se définit par une collecte d'urine de 24 heures avec moins de 800 mg d'acide urique. Les médicaments uricosuriques ne sont pas recommandés si la personne a des antécédents de calculs rénaux. Une excrétion urinaire de plus de 800 mg pendant 24 heures indique une surproduction et les inhibiteurs de la xanthine oxydase sont les médicaments préférés pour le traitement. Notez que le probénécide semble être moins efficace que l'allopurinol.

Les inhibiteurs de la xanthine oxydase (dont l'allopurinol et le febuxostat) bloquent la production d'acide urique. Le traitement à long terme est sûr et bien toléré, et peut être utilisé chez les personnes ayant une fonction rénale réduite ou des calculs urinaires. L'allopurinol a provoqué une hypersensibilité chez un petit nombre de personnes. Dans ces cas, le médicament alternatif febuxostat a été recommandé.

Sans traitement, une crise aiguë de goutte se résorbe généralement en 5 à 7 jours. 60% des personnes auront une deuxième crise dans l'année qui suit. Les personnes souffrant de la goutte sont exposées à un risque accru d'hypertension, de diabète sucré, de syndrome métabolique et de maladies rénales et cardiovasculaires, ainsi qu'à un risque accru de décès. Cela peut être dû en partie à son association avec l'insulinorésistance et l'obésité, mais une partie de l'augmentation du risque semble être simplement due au fait d'avoir la goutte.

Sans traitement, les crises de goutte aiguë peuvent se transformer en goutte chronique avec destruction des surfaces articulaires, déformation des articulations et tophi indolore. Ces tophi surviennent chez 30 % des personnes qui ne sont pas traitées pendant cinq ans, souvent dans la partie externe de l'oreille, sur la partie externe du coude ou sur les tendons d'Achille. Avec un traitement agressif, ils peuvent se dissoudre. Les calculs rénaux compliquent aussi fréquemment la goutte, qui touche entre 10 et 40 % des personnes. Les calculs rénaux se produisent en raison du faible pH de l'urine qui favorise la cristallisation de l'acide urique. D'autres formes de dysfonctionnement rénal chronique peuvent se produire.

La goutte touche environ 1 à 2 % de la population occidentale à un moment donné de leur vie et elle est de plus en plus fréquente. Les taux de goutte ont approximativement doublé entre 1990 et 2010. On pense que cette augmentation est due à l'augmentation de l'espérance de vie, à des changements dans l'alimentation et à une augmentation des maladies associées à la goutte, comme le syndrome métabolique et l'hypertension artérielle. On a constaté qu'un certain nombre de facteurs influencent les taux de goutte, notamment l'âge, la race et la saison de l'année. Chez les hommes de plus de 30 ans et les femmes de plus de 50 ans, la prévalence est de 2 %.

Aux États-Unis, la goutte est deux fois plus fréquente chez les Afro-Américains que chez les Européens. Les taux sont élevés chez les peuples des îles du Pacifique et de la Māori Nouvelle-Zélande, mais rares chez les aborigènes australiens, malgré une concentration moyenne d'acide urique sérique plus élevée dans le groupe aborigène. La goutte est devenue courante en Chine, en Polynésie et en Afrique subsaharienne urbaine. Certaines études ont montré que les crises de goutte sont plus fréquentes au printemps. Cela a été attribué aux changements saisonniers dans l'alimentation, la consommation d'alcool, l'activité physique et la température.

Le mot goutte a été utilisé pour la première fois par Randolphus de Bocking, vers 1200 après J.-C. Il est dérivé du mot latin gutta, qui signifie "une goutte" (de liquide). Selon l'Oxford English Dictionary, il est dérivé de l'humorisme et de "la notion de "goutte" d'une matière morbide provenant du sang dans et autour des articulations".

Les gens sont conscients de la goutte depuis l'Antiquité. Historiquement, elle a été appelée "le roi des maladies et la maladie des rois" ou "la maladie des hommes riches". La première documentation sur la maladie vient d'Égypte, en 2 600 avant J.-C., dans une description de l'arthrite du plus gros orteil. Le médecin grec Hippocrate, vers 400 avant J.-C., la commente dans ses Aphorismes et constate son absence chez les eunuques (hommes qui se sont fait enlever les testicules à un jeune âge) et les femmes avant la ménopause. Aulus Cornelius Celsus (30 ans après J.C.) a décrit le lien avec l'alcool, qui apparaît plus tard chez les femmes, et les problèmes rénaux qui y sont associés :

Là encore, une urine épaisse, dont le sédiment est blanc, indique que la douleur et la maladie sont à appréhender dans la région des articulations ou des viscères... Les troubles articulaires au niveau des mains et des pieds sont très fréquents et persistants, comme c'est le cas pour le podagra et le cheiragra. Ces derniers s'attaquent rarement aux eunuques ou aux garçons avant de se lier avec une femme, ou aux femmes sauf celles dont les règles ont été supprimées... certaines ont obtenu une sécurité à vie en s'abstenant de boire du vin, de l'hydromel et de la vénerie.

En 1683, Thomas Sydenham, un médecin anglais, a décrit son apparition aux premières heures du matin, et son apparition plus fréquente chez les hommes plus âgés :

Les malades de la gourmandise sont généralement des hommes âgés ou des hommes qui se sont tellement épuisés dans leur jeunesse qu'ils ont provoqué une vieillesse prématurée - de telles habitudes dissolues n'étant pas plus courantes que l'indulgence prématurée et excessive en matière de vénération, et les passions épuisantes du même genre. La victime se couche et dort en bonne santé. Vers deux heures du matin, il est réveillé par une douleur intense au gros orteil ; plus rarement au talon, à la cheville ou au cou-de-pied. La douleur ressemble à celle d'une luxation, et pourtant on a l'impression de verser de l'eau froide sur certaines parties. S'ensuivent des frissons et une petite fièvre... La nuit se passe dans la torture, l'insomnie, la rotation de la partie touchée et le changement perpétuel de posture ; le ballottement du corps étant aussi incessant que la douleur de l'articulation torturée, et étant pire au fur et à mesure que la crise s'installe.

Le scientifique néerlandais, Antonie van Leeuwenhoek, a décrit pour la première fois l'aspect microscopique des cristaux d'urate en 1679. En 1848, le médecin anglais Alfred Baring Garrod a réalisé que cet excès d'acide urique dans le sang était la cause de la goutte.

La goutte est rare chez la plupart des autres animaux en raison de leur capacité à produire de l'uricase, qui décompose l'acide urique. Les humains et les autres grands singes n'ont pas cette capacité, ce qui rend la goutte courante. Le spécimen de Tyrannosaurus rex connu sous le nom de "Sue" aurait cependant souffert de la goutte.

Un certain nombre de nouveaux médicaments sont à l'étude pour traiter la goutte, notamment l'anakinra, le canakinumab et le rilonacept. Une enzyme uricase fabriquée par l'homme (rasburicase) est également disponible. Son utilisation est limitée car elle déclenche une réponse auto-immune. Des versions de ce médicament qui sont moins susceptibles de provoquer des allergies sont en cours de développement.